ИСТИНА

Введение Кавернозные мальформации (КМ, каверномы, кавернозные ангиомы) центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой один из вариантов сосудистых мальформаций и могут быть врожденными или наследственными. Их обнаруживают во всех отделах ЦНС, в том числе, в спинном мозге. КМ могут располагаться в любом отделе ЦНС. Локализация в спинном мозге относится к наиболее редким. По имеющимся в литературе сведениям, частота спинальных КМ не превышает 5 % (Кивелев Ю. В. и соавт., 2013; Белоусова О. Б. и соавт., 2014), а в структуре нейрохирургической спинальной патологии их доля составляет 5–8 % (Кивелев Ю. В. и соавт., 2013). К одной из наименее изученных относится проблема лечения КМ спинного мозга. Это связано как с относительно редкой локализацией КМ в этом отделе ЦНС, так и с трудностью лечения патологии спинного мозга в целом. Общепризнано, что единственным методом лечения спинальных КМ служит их удаление. Однако хирургия интрамедуллярных КМ по-прежнему относится к разделу наиболее сложных и высокотехнологичных отраслей нейрохирургии спинного мозга. В связи с этим показания и противопоказания к операции до настоящего времени остаются ключевым вопросом. Материалы и методы Исследуемая группа сформирована на основании анализа базы данных по всем пациентам с КМ ЦНС, обратившихся в НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко (как оперированным, так и неоперированным), начиная с 2002 г. (регистрация 1-го случая) по 2022 г. диагноз КМ спинного мозга был поставлен 115 пациенту. Из них 79 пациентов были оперированы, 36 лечились и наблюдались амбулаторно. Этот материал сопоставим с самыми крупными сериями, представленными в литературе, и позволяет проанализировать различные аспекты течения заболевания, ведения и лечения пациентов. Метод нейровизуализации – МРТ (100%) в режимах Т1ВИ, Т2ВИ, SWI (МERGE); Гистологическое исследование; Оценка состояния пациента до операции, в ближайшие и отдаленные сроки после операции; Болевой синдром – по наличию и отсутствию; Двигательные нарушения - шкала MRC (от 1 до 5 баллов); Чувствительные нарушения – по типу расстройств (модальность, проводниковые, сегментарные); Нарушение функции тазовых органов - по наличию или отсутствию; Оценка по шкале McCormick; Оценка по индексу Бартел в катамнезе. Результаты Важным вопросом при удалении КМ является вопрос о контроле радикальности операции. Опасность остатков КМ заключается в том, что они могут служить источником повторного кровоизлияния. Тем не менее, кровоизлияния в зоне операции произошли у 2 (2,6 %) пациентов через 1,5 и 7 лет после операции. Анализ данных показал, что ухудшение происходило при операциях в 1-й, 2-й, 3-й стадиях по шкале McCormick примерно с одинаковой частотой, то есть не зависело от исходного неврологического статуса (21,4 %, 36,1 % и 29,4 % соответственно). Улучшение состояния также не зависело от глубины расстройств и наблюдалось во 2-й, 3-й и даже 4-й стадиях по McCormick. Эти данные показывают, что, чем лучше исходное состояние, тем больше шансов сохранить благоприятный статус после операции, и напротив: чем хуже состояние до операции, тем меньше шансов его улучшить. Наше исследование показало, что послеоперационное ухудшение может быть обратимо. Так, при опросе пациентов с использованием шкалы McCormick и индекса Бартел в отдаленном периоде после операции (катамнез от 2 месяцев до 17,5 лет; в среднем – 65,6 месяца) было установлено, что состояние пациентов не только возвращается к дооперационному уровню, но и превышает его. Полученные данные свидетельствуют о том, что в отдаленном периоде 81,1 % пациентов имеют хороший и удовлетворительный функциональный статус, и только 5,4 % имеют выраженный неврологический дефицит и нуждаются в постоянной помощи. Заключение Вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции удаления КМ спинного мозга на протяжении длительного времени решался эмпирическим путем, и отношение к операции менялось по мере накопления знаний о патологии и о результатах хирургического лечения. Полученные нами данные показали, что операции обоснованы даже у пациентов с минимальной симптоматикой, что ранее считалось нецелесообразным. Полное микрохирургическое удаление кавернозных мальформаций спинного мозга является единственным методом лечения, предотвращающим повторные кровоизлияния. Показания к операции основываются на клиническом течении заболевания и состоянии пациента на момент осмотра. При наличии стойких неврологических симптомов, операция показана даже в случае их незначительной выраженности (2 и более по шкале McCormick). В случае очевидного кровоизлияния и наличия макрогематомы оптимальным является выполнение операции через 2–3 недели после кровоизлияния. При полном регрессе симптомов (1 по шкале McCormick) операция не показана и рекомендуется наблюдение.